Mode d'emploi

Cerfa 1205

 

1 Identité • À remplir sans oublier de préciser votre date et lieu de naissance.
Important : séparer le(s) nom(s) du (des) prénom(s) par un « / ».

 

2 Avez-vous déjà reçu votre numéro de Sécurité sociale ? • Notez votre numéro personnel et définitif de Sécurité sociale (numéro figurant sur votre carte d'immatriculation Lycéen) si vous en possédez un. Sinon, cochez la case qui suit.

 

3 Adresse • Attention, c’est à cette adresse que vous seront envoyés tous les documents relatifs à votre couverture Sécurité sociale.

 

4 Vous êtes boursier ?
Si vous êtes bénéficiaire des bourses, cochez l’une des deux cases.

 

5 Bénéficiiez-vous jusqu’à présent, des prestations d'un régime de Sécurité sociale ?
Si oui, précisez lequel sinon reportez-vous directement à la rubrique 5

 

6 Vous venez d’un état membre de l’UE, de l’EEE, de la Suisse ou du Québec ?
Précisez les documents dont vous êtes titulaire.

 

7 Vous avez plus de 28 ans au 1er septembre de l’année d’inscription ?
Cochez la raison pour laquelle vous demandez une prolongation du régime étudiant.

 

8 Précisez la mutuelle étudiante choisie pour la Sécurité sociale. Inscrivez le nom du centre de Sécurité sociale "Vittavi - Réseau emeVia".

 

9 N’oubliez pas de dater, signer votre déclaration et de la faire tamponner par votre établissement.

 

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